保险法之免责与免赔

实践中，保险公司经常将一些看似落在保险责任范围内的事情进行免责或免赔抗辩，究竟何因？

保险合同中经常会设计免责条款，免责条款有时被专门放在免责事由项下，有时穿插在保险合同条款之间。但无论如何，判断一个条款是否为免责条款，应当看该条款所载明的具体内容。

接下来的问题是，如果保险事故的发生属于合同明确规定的免责情形，保险公司是否就一定可援引该免责条款进行抗辩，答案是否定的。先看我国相关法律依据：

   《合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

   格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。”

   第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”

   第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”

   第五十二条规定：“有下列情形之一的，合同无效：(一)一方以欺诈、胁迫的手段订立合同，损害国家利益；(二)恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益；(三)以合法形式掩盖非法目的；(四)损害社会公共利益；(五)违反法律、行政法规的强制性规定。

   第五十三条规定：“合同中的下列免责条款无效：(一)造成对方人身伤害的；(二)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。”

   《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

   对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十九条规定：“采用保险人提供的格式条 款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

   第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

   关于明确说明的具体操作方式：

   最高人民法院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》

(2000年1月24日，法研[2000]5号)。

甘肃省高级人民法院：

你院甘高法研[1999]06号《关于金昌市旅游局诉中保财产保险公司金川区支公司保险赔偿一案的请示报告》收悉。经研究，答复如下：

《中华人民共和国保险法》第17条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

     综上，对于一个保险事故的发生已经属于免责事由的情形下，保险公司拒赔理由是否成立，首先应看保险合同中的免责条款是否属于法律明文规定的无效条款，其次如果不属于无效条款，则看保险公司是否履行了交付条款、条款的提示义务及明确说明义务，三个条件缺一不可，最后如果既不属于无效条款，又履行了以上三个条件，保险公司方可以成功拒赔。